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办理在职职工住院医疗互助保障理赔手续需提供的单证材料

发布日期:2024-05-17   作者:郝好雷  点击量:

办理在职职工医疗互助保障理赔手续需提供的单证材料

单位提供资料:

单位保障计划单复印件(共三页纸,分别是确认书申请书、出险会员名字所在页会员名单)。分别需要加盖工会公章

个人提供资料:

医院:①医院诊断证明原件或者复印件;

      ②住院病案首页复印件;

      ③出院缴费发票复印件。

个人:①个人填写给付申请书(可以电脑打印,需在会员所在单位处加盖工会章、申请人处手写签名) (见附表一)

②个人填写出险情况说明(需表述清楚出险的时间、出险原因、出险后造成的结果,在出险会员处手写签名)(见附表三)

③出险会员身份证正面复印件;

出险会员工会会员卡正面及身份证正面复印件,(此项是为出险会员转赔付互助金使用,需要复印在一张A4纸上,在空白出填写出险会员单位、手机号码等)。(此格式见附表四)

理赔范围:因疾病造成住院

不在理赔范围内1.因意外伤害导致住院,如意外扭伤、骨折等

2.女性自然分娩住院








附表一:

中国职工保险互助会郑州办事处

在职职工住院医疗 保险金给付申请书


计划书号码

20240203160131000970001



性别


年龄


出事时间


出事地点


郝好雷

与会员关系

同事

 

郑州旅游职业学院

住址及电话

龙子湖6

13526665112

附:保障计划书、会员身份证、工会会员卡(郑州银行卡)、医院诊断证明等复印件


出险原因、经过、结果:





会员所在单位







(签章)


申请人







(签字)











附表三:

出  险  情  况


中国职工保险互助会郑州办事处:

我是 (单位名称) (姓名)

日因   (意外事故或患重大疾病)被    医院诊断为:




(空白处)

由单位工会主席签署:

上述情况属实、同意上报、签名。

加盖工会章



 


                                                                                        出险会员:

                                                                                                                                                                




附表四:


                                                          工会会员服务卡未领取的,需提供郑州银行银行卡。