办理在职职工医疗互助保障理赔手续需提供的单证材料

单位提供资料：

单位保障计划单复印件（共三页纸，分别是确认书、申请书、出险会员名字所在页会员名单）。分别需要加盖工会公章

个人提供资料：

医院：①医院诊断证明原件或者复印件；

      ②住院病案首页复印件；

      ③出院缴费发票复印件。

个人：①个人填写给付申请书（可以电脑打印，需在会员所在单位处加盖工会章、申请人处手写签名） （见附表一）

②个人填写出险情况说明（需表述清楚出险的时间、出险原因、出险后造成的结果，在出险会员处手写签名）（见附表三）

③出险会员工会会员卡正面及身份证正面复印件，（此项是为出险会员转赔付互助金使用，需要复印在一张A4纸上，在空白出填写出险会员单位、手机号码等）。（此格式见附表四）

理赔范围：因疾病造成住院

不在理赔范围内1.因意外伤害导致住院，如意外扭伤、骨折等

2.女性自然分娩住院

附表一：

中国职工保险互助会郑州办事处

在职职工住院医疗 保险金给付申请书

附表三：

出  险  情  况 说 明

中国职工保险互助会郑州办事处：

我是 （单位名称） （姓名），

年 月 日因   （意外事故或患重大疾病）被    医院诊断为： 。

（空白处）

由单位工会主席签署：

上述情况属实、同意上报、签名。

加盖工会章

                                                                                        出险会员：

                                                                                                                                                                年 月 日

附表四：

                                                          工会会员服务卡未领取的，需提供郑州银行银行卡。